Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
-------------------------------------------------------
«Утверждаю»
Зав. кафедрой терапевтической стоматологии
проф. Н.В. Булкина
20 октября 2007       ____________


Методические указания
к практическому занятию
для студентов 3 курса

по специальности 060105-стоматология
дисциплина - терапевтическая стоматология

Тема:
«Кариес в стадии пятна. Поверхностный кариес. Патанатомия. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Препараты для реминерализации эмали. Методика проведения».


1. Учебное время;
2. Учебная база, материальное обеспечение и оснащение;
3. План проведения занятий и расчет учебного времени;
4. Содержание и методика проведения занятий;
5. Рекомендованная литература.



                                                                 асс., к.м.н. Мартынова Е.Ю.                                                                                                                                                                                       составитель разработки



Методическая разработка обсуждена на методической конференции кафедры, протокол № 2 от 20.10.2007г., переработана и дополнена в 2007 году.

Цель занятия: научиться диагностировать начальный и поверхностный кариес, проводить их дифференциальную диагностику.
Необходимый исходный уровень знаний:

1.Гистология тканей зуба.
2.Определение кариеса.
3. Классификации кариеса.
4. Этиология и патогенез кариеса.
5. Основные и дополнительные методы обследования больных.
6. Принципы препарирования кариозных полостей, его особенности в зависимости от их принадлежности к классу по Блэку.
Вопросы для подготовки к занятию:
1.Определение кариеса в стадии пятна.
2.Механизм очаговой деминерализации эмали.
3.Патологическая анатомия (3 зоны) кариеса в стадии белого и пигментированного пятна.
4.Клиника кариеса в стадии пятна: жалобы, осмотр пятна, зондирование, термотест, ЭОД, трансиллюминация, люминесценция, витальное окрашивание.
5.Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна: с пятнистой формы флюороза и гипоплазии, поверхностным кариесом; кариеса в стадии пятна при остром и хроническом течении.
6.Реминерализующая терапия: препараты, механизм их действия, методики применения. Контроль за эффективностью лечения очаговой деминерализации в зависимости от занимаемой площади поражения.
7.Определение поверхностного кариеса, патологическая анатомия.
8.Клиника поверхностного кариеса: жалобы, осмотр дефекта, зондирование, термотест, ЭОД, рентгенография.
9.Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса: с эрозивными формами гипоплазии и флюороза, эрозией твердых тканей, клиновидным дефектом.
10. Дифференциальная диагностика острого и хронического поверхностного кариеса.
11.Лечение поверхностного кариеса с учетом клинических особенностей, основных принципов препарирования.
Начальный кариес (саries incipiens) или кариес в стадии пятна (maculа саriоsа) - это поражение эмали, при котором поверхностный слой ее оста­ется ненарушенным.
Начальные изменения в тканях, определяемые под световым микроскопом, проявляются в виде набухания и исчезновения органических оболочек по­верхностных эмалевых призм. Затем происходит расширение межпризменных пространств до 25% от общего объема эмали (в норме их количество не пре­вышает 0,5-1%). Нарушаются межпризматические связи, ориентация кристал­лов гидроксиапатита, изменяется их форма, размеры. Появляются нетипичные для нормальной эмали кристаллы. Уменьшается микротвердость эмали в уча­стке белого пятна, причем микротвердость наружного слоя изменяется мень­ше микротвердости подповерхностного слоя эмали, т.е. происходит подпо­верхностная деминерализация эмали  при видимо неповрежденном поверхност­ном слое эмали.
Результаты проведенных исследований позволяют выделить основные виды очагов подповерхностной де­минерализации эмали:
- усиление линии Ретциуса без формирования типич­ных для кариеса зон встречается в незрелой эмали;
- расширение микропространств и образование микропор в подповерхностном слое характерно для меловых пятен малых размеров, а также для периферических от­делов всех кариозных очагов;
- типичные зоны кариеса, выраженные в большей или меньшей степени, встречаются наиболее часто незави­симо от степени зрелости эмали: интактный поверхност­ный слой с отдельными микропорами, темная зона, ок­ружающая тело поражения, полупрозрачная зона с рас­ширенными границами призм и собственно тело поражения с выраженной деструкцией призм и по­ристости эмали;
- сочетание подповерхностной деминерализации с час­тичной деструкцией поверхностного слоя эмали свойст­венно зубам любой возрастной группы при действии низкого показателя рН; данный тип является наиболее неблагоприятным, поскольку восстановление эмали ока­зывается невозможным.
Наиболее важным фактом в раскрытии механизма подповерхностной деминерализации является обнаруже­ние различного рода микропор в эмали при начальном кариесе. На поверхности они представлены углублениями на месте головок призм, отдельными порами или ниша­ми, границами призм и пучков призм. В подлежащих слоях микропоры - это микрощели, межпризменные и межкристаллические пространства, магистральные поры, а также область органических образований.
Сам факт локализации очага деминерализации в под­поверхностной зоне в определенном смысле можно рас­сматривать как своеобразный защитный механизм, со­храняющий целостность наружного слоя эмали. В ре­зультате становится возможным консервативное лечение («подповерхностная» реминерализация) с сохранением анатомической и функциональной полноценности зуба благодаря реминерализующей терапии. С этой точки зрения развитие начального кариеса расценивается как процесс не только разрушительный, но и носящий за­щитно-приспособительный характер. Несомненно, ко­личество минерализовавшихся спонтанно меловых пятен значительно больше, чем клинически зарегистрировано.
При поверхностном кариесе (сaries suрегfiсiа1is) определяется участок деструкции без нарушения эмалево-дентинного соединения. Изменений со стороны пульпы, в частности в структуре и состоянии одонтобластов, и со стороны самого дентина не обнаружено.
Дополнительным методом диагностики кариеса в стадии пятна является ви­тальное окрашивание кариозного пятна 2% раствором метиленового синего. Он основан на повышенной проницаемости деминерализованного участка эмали
к красящим веществам. Интенсивность окраски пропорциональна глубине поражения и измеряется по 10-балльной системе: 10 баллов - отдельные точечные поражения, 20 - узорные полоски, 30 баллов - обширные очаги де­минерализации более 1/3 видимой поверхности эмали.

Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна:

Симптомы Кариес  в стадии пятна Системная гипоплазия Флюороз Поверхностный кариес
Пятно
Белое, коричневое Белое, светло-желтое, коричневое Белое, желтое, коричневое Дефект в пределах эмали
Количество пятен единичное единичное Множественные единичное
Границы пятна четкие четкие размытые Неровные края
Время возникновения заболевания После прорезывания зуба До прорезывания зуба После прорезывания зуба
Блеск эмали отсутствует сохранен отсутствует
Зондирование Безболезненно, зонд скользит по эмали Зонд задерживается в эмали, безболезненно
Группа пораженных зубов Зубы разных сроков прорезывания Близких сроков минерализации и прорезывания; чаще резцы, клыки и первые моляры. Зубы разных сроков прорезывания
Симметричность поражения нет есть есть нет
Локализация пятна Типичные для кариеса поверхности, может быть и вестибулярная поверхность Режущий край, бугры, вестибулярная поверхность середины коронки или пришеечной области. Типичные для кариеса поверхности
Изменение цвета окружающей эмали Не изменен Белого цвета Не изменен
Проницаемость эмали повышена Не изменена Повышена
Витальное окрашивание Окрашивается Не окрашивается Окрашивается
Причины возникновения Микрофлора зубной бляшки, недостаточное поступление фтора с водой Перенесенные в детстве общие заболевания Избыточное поступление в организм фтора с питьевой водой Микрофлора зубной бляшки, недостаточное поступление фтора с водой
Динамика заболевания Прогрессирует с образованием дефекта Без изменений в течение всей жизни Дефект углубляется и образуется полость


Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса

Симптомы Поверхностный кариес Эрозия твердых тканей Клиновидный дефект Химический некроз
Жалобы
Кратковременная боль  от химических раздражителей Эстетический дефект, кратковременная боль от раздражителей Иногда жалобы на кратковременную боль от раздражителей Чувство оскомины, кратковременная боль от температурных раздражителей
Локализация Типичные места для кариеса Вестибулярная поверхность резцов и клыков в средней трети ил по всей поверхности коронки Вестибулярная поверхность шейки зуба Может быть на любой, чаще на вестибулярной поверхности и режущем крае фронтальных зубов
Основной признак очагов поражения Шероховатость в пределах эмали, зонд задерживается Дефект с гладким и твердым дном, иногда в виде желобоватого долота Дефект в виде клина с гладкими стенками Убыль эмали на режущем крае и губной поверхности ряда зубов
Проницае- мость для красителя Увеличена значительно Не увеличена

Реминерализующая терапия
Цели реминерализующей терапии:
1. Восстановление кристаллической решетки гидроксиапатита.
2. Восстановление гидратного слоя.
3. Устранение кариесогенной ситуации в полости рта.
Метод реминерализующей терапии основан на:
1. Деминерализации с одновременным сохранением белковой матрицы в эмали, т.е. имеются условия для связывания ионов кальция.
2. Возможности реминерализующих средств проникать в эмаль.
3. Возможности реминерализации в белом кариозном пятне.
Фазы реминерализации:
1. Доставка реминерализующих средств, содержащих ионы, предназначенных для замещения дефекта в гидроксиапатитах. Необходимо, чтобы контакт был продолжительным, при этом эмаль должна быть чистой и сухой. При воздействии раствора слабой кислоты на эмаль фториды оказывают более сильное и длительное противокариозное действие. Предполагают, что происходит растворение карбонатов и замещение их менее растворимыми фосфатами, усиливается проникновение в эмаль минеральных компонентов.
2. Проникновение ионов с поверхности эмали в гидратный слой кристаллов гидроксиапатитов.
3. Проникновение ионов из гидратного слоя на поверхность кристаллов гидроксиапатитов.
4. Проникновение ионов с поверхности кристаллов в их глубину.
Основной составной частью фтористых соединений является фторид натрия. Вступая в химическое соединение с неорганической субстанцией твердых тканей зуба, он способствует реминерализации, а также оказывает обезболиваю­щее действие при гиперестезии эмали и дентина.
При замещении фтором даже одной из 50 гидроксильных групп растворимость эмали резко понижается. Однако при воздействии высоких концентраций фтора на гидроксиапатит реакция идет по другому типу:
Са 10(Р04)6(ОН)2 +2F = 10СаF2 +6РО4 3- +2(ОН)-
     В результате этой реакции образуется фторид кальция - практически нерастворимое соединение, которое быстро исчезает с поверхности зубов в результате выщелачивания. Эта реакция является нежелательной, в связи с чем не сле­дует применять высокие концентрации фторидов, особенно в кис­лых растворах. Кристаллам гидроксиапатита, являющимся минеральным сое­динением, свойственна способность к физико-химическому обме­ну. Состав и свойства кристаллов гидроксиапатита изменяются в зависимости от состава гидратного слоя, который, в свою очередь, определяется составом раствора, омывающего кристаллы гидроксиапатита. Изменяя состав этого раствора, можно влиять па состав и свойства кристаллов и целенаправленно изменять их в нужном направлении.
Основные методики реминерализующей терапии.
1.
Методика Виноградовой:
а) аппликация с 10%-ным раствором глюконата кальция - 2- 4 мин;
б) ротовая ванночка или полоскание с 0,05-0,2% раст­вором фторида натрия 1-2 мин или покрытие зубов фтор - лаком.
Курс: 3 процедуры через день.
2.
Методика Боровского - Леуса (1972):
а) аппликация  с 10%-ным  раствором  глюконата  кальция 3-5 мин;
б) аппликация с 2%-ным раствором фторида натрия 1-2мин.
Курс: 3 процедуры через день.

3. Методика Леуса (1977):
а) электрофорез с   10%-ным  раствором  глюконата  кальция 3-5 мин;
б) аппликация с 2%-ным раствором натрия фторида 1-2 мин.
Курс: 3 раза через неделю.

4.  Методика применения препарата "Ремодент" (Г.Н.Пахомов, 1981).
Аппликация с 3%-ным раствором ремодента в течение  15-20 мин.
Курс: 13-15 процедур по 2 раза в неделю.

Способы,   повышающие   эффективность   реминерализующей терапии:
Тщательное удаление зубных отложений (контролируемая и профессиональная чистка зубов).
Высушивание зубов.
Применение растворов, подкисленных фосфатом кальция до рН-7,3.
Повышение температуры растворов путем их подогрева на водяной бане.
Введение растворов путем электрофореза.
Оснащение занятия:
1.Таблица № 64 «Патологическая анатомия кариеса зубов».
2.Таблица № 68 «Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна».
3.Таблица № 82 «Сходство клиники поверхностного кариеса с гипоплазией и флюорозом».
4.Таблица № 83 «Сходство клиники начального кариеса с гипоплазией и флюорозом».
5.Таблица № 93 «Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса».
6.Таблица № 158 «Физиотерапия кариеса и некариозных поражений зубов».
Вопросы для контроля усвоения данной темы.
Вопросы тестового контроля.
1. Реминерализующие средства оказывают влияние на проницаемость эмали зубов:
  а) повышают
  б) снижают                                                                                                                                 
2. Проницаемость эмали повышена при:
  а) кариесе в стадии пятна
  б) флюорозе
  в) гипоплазия
  г) клиновидном дефекте                                                                                                           
3. Физиологические свойства эмали, обеспечивающие процессы ионного обмена, ее минерализацию и реминерализацию:
   а) микротвердость
   б) проницаемость
   в) растворимость                                                                                                                        
4. Микротвердость эмали при кариесе в стадии пятна:
   а) снижается
   б) повышается
   в) не изменяется                                                                                                                        
5. Интенсивность растворимости гидроксиапатита эмали зубов увеличивается при снижении рН ротовой жидкости:
  а) да
  б) нет                                                                                                                                            
6. Кариес в стадии белого пятна дифференцируют со следующими заболеваниями:
    а) средний кариес
    б) поверхностный кариес
    в) флюороз                                                                                                                               
    г) гипоплазия
7. В участке белого кариозного пятна обнаружено:
    а) дефицит ионов кальция
    б) дефицит фосфат - ионов
    в) избыток ионов кальция                                                                                                       
    г) избыток фосфат - ионов
8. Эмаль содержит около 97% неорганических веществ:
   а) да
   б) нет                                                                                                                                                    
9. При каких формах кариеса возможно консервативное лечение:
   а) кариес в стадии пятна
   б) глубокий кариес
   в) средний кариес                                                                                                                    
   г) поверхностный кариес  
10.Дентин содержит около 72% неорганических веществ:
   а) да
   б) нет                                                                                                                                        
11. Эмалевые призмы состоят из кристаллов гидроксиапатита:
   а) да
   б) нет                                                                                                                                       
12. При поверхностном кариесе полость локализуется в пределах:
   а) эмали и дентина
   б) эмали                                                                                                                                   
13. Реминерализующие средства применяются при:
   а) среднем кариесе
   б) начальном кариесе
   в) флюорозе
   г) поверхностном кариесе                                                                                                     
   д) для профилактики кариеса
14. Проницаемость эмали при кариесе в стадии пятна:
     а) повышена
     б) снижена
     в) без изменений                                                                                                                 
15. Укажите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать кариес в стадии пятна:
    а) поверхностный кариес
    б) флюороз
    в) кислотный некроз
    г) средний кариес
    д) гипоплазия                                                                                                                     
    е)  клиновидный дефект
16. Укажите концентрации препаратов фтора, применяемые для аппликаций и электрофореза:
    а) 0,1 - 0,2 %
    б) 1 - 2 %
    в) 5 -10 %                                                                                                                             
17. Структурными образованиями эмали являются эмалевые призмы:
     а) да
     б) нет                                                                                                                                   
18. Пигментированные пятна соответствуют острому течению кариозного процесса:
   а) да
   б) нет                                                                                                                                     
19. Основные жалобы при очаговой деминерализации:
   а) боль от холодного
   б) косметический дефект
   в) чувство оскомины                                                                                                           
   г) запах изо рта
20. Поверхностный кариес дифференцируют с кислотным некрозом эмали:
   а) да
   б) нет                                                                                                                                     
21. При начальном кариесе ЭОМ = 20 мкА:
   а) да
   б) нет                                                                                                                                     
22. Белое кариозное пятно - прогрессирующая деминерализация:
   а) да
   б) нет                                                                                                                                    
23. При реминерализующей терапии начального кариеса аппликации препаратов проводят в следующей последовательности:
   1. аппликации препаратов фтора
   2. аппликации препаратов кальция
   а) да
   б) нет                                                                                                                                   
Ситуационные задачи
         №1. Пациентка 22 лет явилась  к стоматологу с целью санации полости рта по направлению врача-терапевта. Жалоб нет. Зубы лечила около года назад. При чистке зубов кровоточат десны, поэтому использует мягкую зубную щетку.
При осмотре: после удаления мягкого зубного налета на вестибулярной  поверхности в пришеечной области зубов  имеются темные пятна  с шероховатой поверхностью. При проведении витального окрашивания пятна окрашиваются в синий цвет.
Поставьте диагноз.
Составьте план лечения.
Дайте совет по гигиене полости рта.

№2. Больной 19 лет обратился с жалобами на наличие белых пятен на зубах верхней челюсти, появившихся около двух месяцев назад. Зубы чистит не каждый день, зубная щетка мягкая. При осмотре: на вестибулярных поверхностях в пришеечной области зубов 14, 12, 11 имеются белые пятна размером 2х3 мм с шероховатой поверхностью.
Поставьте диагноз.
Составьте план лечения.
Дайте совет по гигиене полости рта

Самостоятельная работа студентов.
     
Студенты проводят обследование больных с кариесом зубов, собирают жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни, проводят осмотр, используя основные и дополнительные методы обследования; проводят анализ рентгенограмм, определяют гигиенические индексы, производят витальное окрашивание зубов - результаты записывают в медицинскую карту стоматологического больного.
Ответы на вопросы тестового контроля.
1 - б; 2 - а; 3 - б; 4 - а; 5 - а; 6 - в, г; 7 - а, б;  8 - а; 9 -а ;10 - а ; 11 -а ;12 - б; 13 - б, д; 14 - а; 15 -  б, д;  16 -  б;17 - а; 18 - б; 19 - б, в; 20 - а; 21 - б; 22 - а; 23 - б.
Ответы на ситуационные задачи
№ 1. 11, 12, 21, 34, 35, 44, 46 - кариес в стадии пигментированного пятна;
№ 2. 14,12, 11 -  кариес в стадии белого пятна.

Основная литература:
1) Боровский Е.В. «Терапевтическая стоматология», М., ООО МИА - информ, ТОО «Техлит»,1997, 504с.
2) Лекции для студентов 3 курса стоматологического факультета.
Дополнительная литература:
1) Овруцкий Г.Д., Горячев Н.А., Майоров Ю.Ф. «Клиника терапевтической стоматологии». Казань.-1991 г.
2) Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. «Кариес зубов», М., Мед,1986г.,143с.
3) Луцкая И. К. Практическая стоматология: справочное пособие. - Мн.: Беларуская навука, 1999. - 360 с.
4) П. А Железный, В.В. Рева Первичная профилактика стоматологических заболеваний: Учебно-методическое пособие. - Новосибирск, 1996. - 166с.

Stomat-On
Яндекс.Метрика