Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
-------------------------------------------------------






ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ. Классификация зубных отложений. Механизм образования
зубных отложений

ЛЕКЦИЯ ДЛЯ ЗУБНЫХ ТЕХНИКОВ



Автор: ассистент, к.м.н. Ю.Н. Альбицкая















Саратов
2008

План
Введение. Классификация зубных отложений.
2.  Поверхностные образования на зубах: кутикула.
Наддесневые зубные отложения: пелликула, зеленый налет, налет курильщика, зубная бляшка, мягкий зубной налет, остатки пищи, зубной камень (слюнный).
Поддесневые твердые зубные отложения: зубной камень (сывороточный)
Динамика образования зубных отложений и их роль в развитии стоматологических заболеваний:
Кариесогенные свойства зубного налета и их роль в развитии кариеса зубов
Влияние зубного налета на проницаемость и растворимость эмали
Роль микроорганизмов зубного налета в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта.

В литературе до настоящего времени не существует единой терминологии, объективно характеризующей зубные отложения. Под одним и тем же названием нередко подразумеваются разные структурные образования. Наиболее популярен в настоящее время термин «plaque» и его переводы на русский язык - «бляшка» или «зубной налет».
Кутикула (насмитова оболочка) - это эмбриональный эпителий, который утрачивается после прорезывания зуба. Поверхность эмали подвергается воздействию слюны и микроорганизмов. В результате эрозивной деминерализации на поверхности эмали или растворения ее белков образуются ультрамикроскопические канальца, которые проникают в эмаль на глубину 1-3 мкм. Впоследствии канальца наполняются нерастворимой белковой субстанцией. Поскольку кутикула перед прорезыванием зуба или вскоре после него теряется, в дальнейшем существенной роли в физиологии зуба она не играет. Изучение ультраструктуры поверхности эмали показало, что кутикула имеется только в ее подповерхностном слое, выходя местами на поверхность в виде микроскопической пленки.
Существуют различные подразделения зубных отложений:
I. Грошиков М.И., 1973.
Мягкие налеты (белый налет, налет курильщика, зеленый налет).
Твердые зубные отложения (зубной камень).
II. Пахомов Г.Н., 1982.
Неминерализованные зубные отложения:
Пелликула
Зубная бляшка
Белое вещество (мягкий зубной налет)
Пищевые остатки
Минерализованные зубные отложения:
Наддесневой зубной камень
Поддесневой зубной камень
Однако не совсем уместно относить пищевые остатки к зубным отложениям, скорее, их следует рассматривать как благоприятную среду для роста и созревания зубных отложений. Все зубные отложения имеют различную степень сращения с поверхностью, на которой они образовывались, тогда как у пищевых остатков реального сращения не наблюдается, только у отдельных видов пищи может быть кратковременное приклеивание к поверхности за счет их вязкости, но со временем их адгезия быстро уменьшается.
III. Расширенной классификацией зубных отложений следует считать классификацию Улитовского С.Б., 1999:
Подразделение
Зубные отложения подразделяются по следующим признакам:
По степени плотности
По степени минерализации
По локализации
По степени выраженности
По месту отложения
По стадиям роста.
По степени плотности:
Мягкие
Смешанные
Полуплотные (уплотняющиеся)
Твердые.
По степени минерализации:
Бляшка (0-я стадия зарождения)
Неминерализованные (1-я  - мягкая фаза распространения и накопления)
Минерализующиеся (2-я - переходная фаза, происходит уплотнение)
Минерализованные (3-я - окончательная фаза формирования зубного камня).
По локализации:
Наддесневые:
по плотности (мягкие, твердые, смешанные)
по распространению (в сторону зубодесневой борозды, режущего края, вглубь фиссур, стабильная)
Смешанные
Гибридные
Поддесневые:
по плотности (твердые)
по росту (в пришеечной области верхняя треть корня, до середины длины корня, до верхушки корня)
по локализации (одна поверхность корня, две, три, область бифуркации корней, тотальная).
По степени выраженности:
Зубная бляшка
Мягкий налет
Мягкий налет с незначительным наддесневым зубным камнем
Выраженный наддесневой зубной камень без разрушения зубодесневой борозды
Незначительный наддесневой зубной камень с разрушением зубодесневой борозды
Выраженный наддесневой зубной камень с разрушением зубодесневой борозды
Выраженный поддесневой зубной камень, растущий вдоль корня зуба.
По стадиям роста:
Рост зубных отложений снаружи
Рост внутрь
Смешанный рост
Рост стабильный (в отдельных случаях может рассматриваться как переходная фаза)
По месту отложения:
На зубах
На пломбах
На коронках
На несъемных протезах
На съемных протезах
На зубном камне
Некоторые зарубежные авторы (Doc. MUDr. Ivo Drizhal, CSc., 2001) предлагают крайне упрощенное деление зубных отложений:
Супрагингивальный дентальный налет
Субгингивальный дентальный налет
Фиссуральный дентальный налет
НАДДЕСНЕВЫЕ ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ
ПЕЛЛИКУЛА ЗУБА
Пелликула
зуба - это приобретенная тонкая (от 1,5 до 50 микрон) прозрачная органическая пленка, пришедшая на смену насмитовой оболочке. Она представляет собой бесструктурное, безмикробное покровное образование на поверхности эмали зуба, возникающее в результате спонтанного осаждения (адсорбции, полимеризации и денатурации) белково-углеводных компонентов слюны: муцина, гликопротеинов, сиалопротеинов, и не относится ни к коллагену, ни к кератину, ни к гемоглобиноподобной субстанции.
Пелликулу трудно выявить невооруженным глазом, на ее поверхности быстро колонизируются бактерии, и образуется зубная бляшка. Для обнаружения пелликулы в клинических исследованиях обычно применяют красители, в частности, Бисмарк коричневый, раствор Люголя, раствор флюоресцирующего натрия, 0,75% и 6% растворы основного фуксина, 4-5% спиртовой раствор эритрозина, эритрозин в таблетках (по 6-10 мг), раствор Шиллера-Писарева, 2% водный раствор метиленового синего. Если зуб тщательно очистить, удалив бляшку, и снова окрасить, то будет видна окрашенная пленка, если и  эту пленку (пелликулу) удалить пемзой, то зуб не окрашивается. Довольно часто встречаются в клинике окрашенные пелликулы, которые могут возникать под действием хромогенных бактерий, смолы и дегтя (при курении), красящих компонентов пищи, пигментов крови, лекарств и т.д.
Пелликула быстро восстанавливается: если с поверхности зубов абразивами удалить пелликулу, то в течение 20-30 минут их поверхность снова покрывается пелликулой при условии нахождения зуба в контакте со слюной. Толщина суточной пелликулы составляет 2-4 млмк.
Пелликула зубов играет большую роль в процессах диффузии и проницаемости в подповерхностном слое эмали, в защите зубов от воздействия растворяющих агентов. Она придает эмали избирательную проницаемость.
Как было сказано выше, после прорезывания, по мере утраты зубом эмбриональных образований, на поверхности эмали образуются ультрамикроскопические канальца, которые наполняются белковой субстанцией, где преобладают сиаловая кислота, аланин, глутаминовые кислоты, аминосахара - производные бактериальной оболочки. Преципитация слюнных мукопротеинов, оседание, рост, а затем и разрушение микроорганизмов на поверхности зуба приводят к образованию более толстого органического слоя пелликулы, состоящего из смеси слюнных протеинов и лизированных бактерий. Благодаря местным условиям микробы инвазируют эти структуры и размножаются, обусловливая начало развития зубной бляшки.
Данными электронномикроскопических исследований доказано, что пелликула состоит их нескольких слоев. Подповерхностный компонент находится в толще эмали, имеет множество отростков, заполняющих ее поры или деминерализованные участки. Срединная часть пелликулы тесно связана с эмалью зуба и имеет однородную толщину, обычно менее 1 мкм. Толщина поверхностного слоя пелликулы достигает 10 мкм, он располагается под бляшкой или в участках зуба, которые редко очищаются. Этот слой может образовываться из прилипших слюнных гликопротеинов, экскреторных продуктов бактерий или перерожденных клеток эпителия.
Пелликула свободна от бактерий, однако она дает начало образованию зубной (микробной) бляшки, сорбируя в своих нишах микробные ассоциации. Адсорбция Str. sanguis к эмали значительно ускоряется, если эмаль покрыта пелликулой. Пелликула, таким образом, создает ситуацию для возникновения начальной фазы колонизации микробов на поверхности зуба.
От состояния пелликулы зависят процессы диффузии и проницаемости в поверхностном слое эмали, растворимости в кислой среде. Изменение состава и свойств пелликулы могут благоприятствовать развитию кариеса. Приобретенная пелликула, как и большинство протеиновых адсорбированных слоев, является мембраной, которая придает эмали избирательную проницаемость. Из-за этого диффузия различных растворов из слюны в зуб и  из зуба в слюну может быть значительно изменена. Растворы должны или проникать через поры этой мембраны, или диссоциировать в ионы, которые легко пересекают барьер. Этот барьер является фактором, влияющим на скорость возникновения кариеса и реминерализацию зуба. Пахомов Г.Н. (1982) отмечал, что пелликула способна уменьшать начальный поток фтора в зуб, в то же время, она может задержать обратную диффузию из зуба образовавшихся фторидоэмалевых продуктов. Важным фактором является реакция фтора с эмалью при высоких и низких его концентрациях. Низкие концентрации фтора при местном применении способствуют образованию фторапатита, но он быстро вымывается с поверхности зуба. Если пелликула уменьшает начальный поток фтора в зуб, то, вероятно, образуется более высокое соотношение фторапатита и фторида кальция.
ЗЕЛЕНЫЙ НАЛЕТ
Зеленый налет ранее называли зеленым камнем или пристлеевой массой. По мнению Пристли, причиной окрашивания пелликулы и/или зубной бляшки является развитие грибка Lichen dentalis, продуцирующего хлорофилл. В связи с этим такое отложение наблюдается в большей степени на передних зубах, которые подвергаются действию света. Но не исключается отложение его и на молярах. Характерным является поражение только губной и щечной поверхностей постоянных и временных зубов в виде каймы или отдельных полос у шейки зуба (в основном, у детей). Чаще отмечаются отложения на зубах верхней челюсти и очень редко на зубах нижней челюсти. Наиболее интенсивная окраска отмечена в области десневого края. Обычному удалению щеткой этот налет не поддается и с большим трудом удаляется инструментально, поскольку очень плотно фиксирован к поверхности эмали. Под микроскопом в эмали таких зубов обнаруживают многочисленные тонкие отверстия, густо заселенные бактериями. Существует представление, что зеленый налет является результатом образования сульфметгемоглобина, который выделяется при кровоточивости десен, а также наблюдается у рабочих некоторых производств в случае попадания в полость рта медной пыли.
НАЛЕТ КУРИЛЬЩИКА
Налет курильщика является результатом оседания пигмента табака в основном на тех поверхностях зубов, которые не участвуют в акте жевания и плохо очищаются при чистке зубов щеткой. Это боковые и пришеечные поверхности зубов, язычная и небная стороны. Цвет налета бывает от коричневого до черного. Слой небольшой, но трудно удаляется.
ПЛОТНЫЙ ЗУБНОЙ НАЛЕТ, ИЛИ ЗУБНАЯ (МИКРОБНАЯ) БЛЯШКА
Зубная бляшка располагается над пелликулой зуба. Чтобы ее обнаружить, применяют окрашивающие растворы. Но при внимательном рассмотрении зубов в пришеечной части коронки и на боковых поверхностях после удаления белого вещества с помощью зубной щетки (особенно у лиц, нерегулярно ухаживающих за полостью рта) можно обнаружить образование с шероховатой поверхностью. Установлено, что налет на зубах начинает накапливаться уже через 2 часа после чистки зубов, а через 3-4 суток он покрывает половину или даже большую часть коронки зуба.
Зубная бляшка является мягким аморфным гранулированным отложением, имеющим определенную гистологическую структуру. Она плотно прилипает к расположенной под ней пелликуле, не смывается, не всегда удаляется при чистке зубов, полоскание и воздушные или водяные струи полностью не удаляют ее, она соскабливается экскаватором или гладилкой. Лишь после тщательного удаления зубной бляшки открывается блестящая поверхность эмали. Нередко под бляшкой обнаруживают участок деминерализованной эмали с измененным тусклым цветом (белый, серый).
Плотный зубной налет является продуктом микробного роста, где происходит их активная жизнедеятельность, сопровождаемая кислотообразованием, ферментативной активностью и другими процессами метаболизма. Колонизация поверхностей или органов тела сапрофитами - явление обычное, от чрезмерного размножения микроорганизмов тело защищается при помощи регулярного отделения поверхностных слоев эпителия, которые являются носителями микробов биопленки. Речь идет о самоочищении. Дентальный налет имеет абсолютно иной статус, чем другие биопленки в организме. Он не может быть удален самоочищением, только механически.
В малых количествах бляшка не видна, если только она не пигментирована (зеленый налет, налет курильщика и т.д.). Когда она накапливается в больших количествах, то становится видимой массой серого или желто-серого цвета.
Бляшка встречается над десной, чаще всего на десневой трети зубов, и под десной. Она образуется в равной степени на верхней и нижней челюсти, больше на молярах и на боковых поверхностях зубов, в меньших количествах на щечной и губной, и меньше всего - на язычной поверхности.
Образование бляшки начинается с присоединения монослоя бактерий к приобретенной пелликуле или поверхности зуба. Микроорганизмы «прикрепляются» к зубу с помощью липкого межбактериального матрикса, при этом существенную роль играют углеводы, которые в процессе микробного разложения частично превращаются в декстраны и леваны. Из них декстран является наиболее важным компонентом в адгезионном процессе. Он обладает высокими адгезивными свойствами, а также относительно низкой растворимостью и высокой устойчивостью к бактериям. Декстран производится из сахарозы стрептококками.
Формирование незрелой бляшки регулируется степенью очистки полости рта - чем хуже гигиена, тем быстрее созревает бляшка.
Исследования зубной бляшки с помощью электронного микроскопа показали, что молодая зрелая зубная бляшка имеет определенную структуру. Она становится похожа на ткань - в ней есть клетки (эпителиальные, лимфоциты, макрофаги), межклеточное вещество и тканевая жидкость. Через несколько дней после созревания ее можно разделить на клеточные и бесклеточные компоненты. Органические и неорганические компоненты составляют ¼ от массы бляшки и представляют собой интермикробную желеподобную субстанцию, которая также содержит воду, в основном внутри бактериальных клеток, не имеющую прочной связи с белком, и межклеточный матрикс. Бактерии составляют примерно 75% твердого остатка (1 мг влажной массы бляшки - 300 бактериальных штаммов).
Матрикс состоит из комплекса полисахаридов и протеинов, в котором главным компонентом являются углеводороды и протеины (по 30%), а также около 15% липидов. Белковый компонент образуется за счет осаждения из слюны сиаловых кислот под воздействием ферментов, вырабатываемых микроорганизмами. Остальные компоненты представлены внеклеточными продуктами жизнедеятельности бактерий бляшки, остатками их цитоплазмы и клеточной мембраны. Углеводы, присутствующие в небольшом количестве в матриксе, представлены декстранами, мутонами, фруктанами - полисахаридами, их производными и бактериями, которые составляют примерно 9,5% от всей массы твердой бляшки. Другими углеводородами матрикса являются леван-полисахаридный бактериальный продукт (4%), галактоза (2,6%) и метилпентоза в форме раманозы.
Главными неорганическими компонентами бляшкового матрикса являются кальций и фосфор. Магний, калий и натрий содержатся в малых количествах. Они связаны с органическими компонентами матрикса. Неорганических компонентов больше в матриксе бляшки передних зубов нижней челюсти, преимущественно на язычных поверхностях. В бляшке присутствует фтор, его концентрация повышается у лиц, которым зубы обрабатывают препаратами фтора или которые потребляют воду с оптимальным содержанием фтора.
В зубной бляшке содержатся протеолитические (спирохеты, нейсерии, вейлонеллы) и ацидофильные  микроорганизмы (актиномицеты, лактобактерии, лептотрихии, стрептококки - Str. mutans, mitis, sanguis, salivarius). В группе ацидофильных бактерий отдельно выделяют ацидогенные, синтезирующие отдельно выделяют ацидогенные, синтезирующие из сахарозы молочную и иногда  уксусную кислоту. Для первой группы характерно анаэробное брожение, субстратом являются углеводы, пищевые протеины и аминокислоты. Все они способны расщеплять коллаген. В зубной бляшке, кроме молочной кислоты, содержатся муравьиная, масляная, пропионовая и др. органические кислоты. Недостаточная нейтрализация образующейся в зубной бляшке кислоты объясняется ограничением диффузии нейтрализующихся соединений слюны, например, кальция, в налет, и ограничением диффузии кислотных продуктов из него.
По мере роста бляшки ее микробная флора изменяется от преобладания кокков до палочковидных и нитевидных микроорганизмов. Вначале бляшка состоит из характерных кокков. Стрептококки составляют примерно 50% от бактериальной флоры с преобладанием Str. mutans и Str. sanguis. По мере того, как бляшка утолщается, внутри ее создаются анаэробные условия, и изменяется флора. Поверхностные микроорганизмы, как правило, берут питание из ротовой среды, более глубокие используют еще и метаболические продукты других бактерий бляшки и компоненты матрикса бляшки. Это приводит к тому, что на 2-3 день появляются грамотрицательные кокки и палочки (2/3 от общего количества микроорганизмов), из которых 15% составляют анаэробные палочки: лептотрихии, бактероиды, кампилобактерии. На 4-5 день появляются фузобактерии, актиномицеты, вейлонеллы.
Через 7 дней появляются Spirella и спирохеты, увеличивается число волокнистых микроорганизмов. С 28 по 90 день количество стрептококков уменьшается с 50% до 40-30%, а число веретенообразных и нитевидных микроорганизмов, подвижных палочек и спирохет увеличивается до 40%.
Зрелая бляшка содержит около 325 видов микроорганизмов и представлена 4 слоями:
1) приобретенной пелликулой
2) полисадообразно расположенными волокнистыми микроорганизмами, фиксированными на пелликуле
3) густой сетью волокнистых бактерий
4) поверхностным слоем кокков
При этом 1,2,3 слои составляют структурированную часть бляшки, а 4 слой - свободно расположенные скопления микроорганизмов.
Существенную роль в образовании бляшки играет слюна. Она содержит смесь гликопротеинов, названную муцином. Все слюнные гликопротеины состоят из протеинов в соединении с различными углеводами: сиаловая кислота, фукоза, галактоза, глюкоза, манноза и два гексозамина - ацетилгалактозамина и ацетилглюкозамина. Ферменты гликозидазы микроорганизмов расщепляют углеводы, которые они используют в качестве питательных веществ. В зависимости от симбиоза отдельных групп микроорганизмов и пищевых остатков образуются щелочные и кислые зубные бляшки. Так, при метаболизме белкового субстрата и небольшого количества углеводов формируется щелочная бляшка. При метаболизме белкового субстрата и большого количества ферментативных углеводов - кислая. Кроме того, декстран служит барьером, препятствующим диффузии слюны и проявлением ее нейтрализующего действия. Поэтому рН бляшек может колебаться от 4,0 до 8,0. Консистенция пищи влияет на скорость образования бляшки. Бляшка быстро возникает при употреблении мягкой пищи, добавление сахарозы в пищу ускоряет образование бляшки. Во время сна бляшка образуется быстрее, чем после приема пищи, т.к. механическое действие пищи и механическое слюноотделение во время жевания могут задерживать образование бляшки.

МЯГКИЙ ЗУБНОЙ НАЛЕТ
Мягкий налет (белая субстанция, белый налет) представляет собой липкую маркую массу желтого или серовато-желтого цвета, менее плотно прилегающую к поверхности зуба, чем зубная бляшка. Мягкий зубной налет ясно виден без использования обнаруживающего раство­ра. Чаще всего локализуется в пришеечных участках коронки зуба и межзубных промежутках. Налет осаждается на поверхность зубов, пломб, камня и на десну, накапливается на верхней трети десны и на зубах, особенно на неправильно расположенных в зубном ряду. Белое вещество может образовываться на ранее очищенных зубах в течение нескольких часов в то время, когда пища не принимается. Налет может; быть смыт струей воды, но требуется механическая чистка для того, чтобы обеспечить его полное удаление. При ненарушенном акте жевания на обеих сторонах челюсти мягкий налет в момент приема пищи постоянно удаляется, сохраняясь лишь в указанных местах в переры­вах между актами жевания, например, утром. Белое вещество является конгломератом микроорганизмов кокковой группы, грибов, спирилл и палочек, постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, лейкоци­тов и смеси слюнных протеинов и липидов с частичками пищи или без них. Мягкий зубной налет не имеет постоянной внутренней структуры, которая наблюдается в бляшке. Он является местным раздражителем; десны и нередко причиной хронического гингивита, что связано с ме­ханическим и химическим воздействием бактерий на ткани пародонта.
ОСТАТКИ ПИЩИ
Частички пищи располагаются в ретенционных местах и легко уда­ляются при движении губ, языка, щек, полоскании полости рта. Эти от­
ложения сами по себе не являются патогенными, однако они представ­ляют собой благоприятные места для скопления налета. При употреблении липкой пищи её остатки подвергаются брожению, гниению, а по­лучаемые при этом продукты способствуют метаболической активнос­ти микроорганизмов зубной бляшки. Вместе с тем зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков. Их влияние на пародонт зависит от характера пищи, что связано со скоростью самоочищения полости рта и ухода за ней. Например, сле­ды сахара, введенного в водном растворе, остаются в слюне в течение 15 минут, тогда как сахар, употребляемый в твердом виде, остается в течение 30 минут. Липкие продукты питания - хлеб, конфеты, конди­терские изделия с большим содержанием масла, маргарина - остаются на поверхности зуба более 1 часа.
ЗУБНОЙ КАМЕНЬ (СЛЮННЫЙ)
Образование зубного камня является исходом переходной фазы формирования зубных отложений (уплотнение зубной бляшки) и окончательной фазы (ее минерализация) и представляет отвердевший конгломерат, который образуется на поверхности искусственных зубов, зубных протезов и естественных зубов выше зубодесневого эпители­ального прикрепления.
Наддесневой камень относится к слюнному типу, так как источни­ком его образования являются соли ротовой жидкости. Он обычно бе­лого или беловато-желтого цвета твердой консистенции, легко отделя­ется от зубной поверхности путем соскабливания, однако не поддается удалению зубной щеткой.
Чаще встречается у взрослых, реже у детей школьного возраста (по­сле 9 лет), а у детей дошкольного возраста не наблюдается. Цвет его ча­
сто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Камень можно обнаружить на одном зубе, группе зубов, на всех зубах. Наддесневые камни встречаются чаще всего и в наибольших количествах на щечных поверхностях верхних моляров напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверхностях передних зубов нижней че­люсти. В отдельных случаях камень может образовывать мостообразную структуру вдоль прилегающих зубов или покрывать жевательную поверхность зубов, не имеющих антагонистов. Зубной наддесневой ка­мень обычно различают по цвету, реже по твердости. С определенным цветом совпадает и оценка некоторых других свойств зубного камня, а именно твердость, быстрота образования и т.д. Чем светлее камень, тем он менее плотен и тверд, тем быстрее он образуется и в большем коли­честве откладывается (Боровский Е.В., 1976).
По своей структуре зубной камень - это минерализованная зубная
бляшка, но обычно не вся бляшка подвергается отвердению. Наддесневой камень состоит из неорганических (70-99%) и органических ком­понентов. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция -75,9%; карбонатом кальция - 3,1%; фосфатом магния, а также микроко­личествами других металлов. Главными неорганическими компонента­ми являются кальций (39%), фосфор (19%), магний (0,8%), карбонаты (1,9%). Наддесневой камень более мягкий, чем поддесневой, и содер­жит преимущественно фосфорнокислый кальций, углекислый кальций содержится в значительно меньшем количестве, так как с трудом осаж­дается из раствора. В зубном камне находится большая группа микро­элементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, зо­лото, алюминий, железо, фтор. Более чем 2/3 неорганического компо­нента - это кристаллические вещества. Четыре главные кристалличес­кие формы являются апатитами: гидроксиапатит (58%), магниевый апатит и октакальция фосфат (по 21% каждого), брусит (9%). Обычно две кристаллические формы или более наблюдаются в образце камня с гидроксиапатитом и октакальцием фосфатом, которые встречаются ча­ще других форм (90-100%) и в наибольших количествах. Брусит чаще встречается на нижней челюсти на передних зубах, а магниевый апатит - на молярах.
Органический компонент камня представлен протеинполисахаридным комплексом, состоящим из слущившегося эпителия, лейкоцитов и различных микроорганизмов. Около 10% органической фазы камня со­ставляют углеводы - галактоза, глюкоза, рамноза, маноза, глюкуроновая кислота, галактозамины, реже арабиноза, галактуроновая кислота и глюкозамины. Все эти компоненты присутствуют в слюнных глюкопротеинах, за исключением арабинозы и рамнозы. Протеины слюны составляют 5,9-8,2% и включают большую часть аминокислот. Липиды содержатся в форме нейтральных жиров, свободных жирных кислот, холестерола, эфиров холестерола и фосфолипидов.

ПОДДЕСНЕВЫЕ ТВЕРДЫЕ ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ
ЗУБНОЙ КАМЕНЬ (СЫВОРОТОЧНЫЙ)
Поддесневой камень располагается под маргинальной десной в пародонтальных карманах. Он относится к сывороточному типу, так как минералы для его образования поступают из десневой жидкости. Поддесневой камень не виден при визуальном обследовании ротовой поло­сти. Чтобы определить место нахождения и протяженность поддесневого камня, необходимо аккуратное зондирование. Он более плотный и твердый, чем наддесневой камень, темно-коричневого или зеленовато-черного цвета и плотно прикреплен к поверхности зуба. Встречается у взрослых, у детей - не встречается. Часто у больных обнаруживаются и наддесневой, и поддесневой камни, покрытые зубным налетом (сме­шанные отложения), не исключается возможность образования наддесневого или поддесневого камня в отдельности.
Состав поддесневого камня сходен с составом наддесневого. Он со­держит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита,
меньше брусита и октакальция фосфата. Соотношение кальция и фос­фора выше в поддесневом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально глубине патологических пародонтальных карманов. По минеральному составу он очень близок к почечным и печеночным камням. Слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне, не об­наруживаются в поддесневом.
В процентном отношении количество грамположительных и грамо
трицательных волокнистых микроорганизмов гораздо больше в камне, чем в остальных участках ротовой полости. Большинство микроорга­низмов в камне нежизнеспособно. В зубном камне различают наруж­ную, среднюю и внутреннюю части. В наддесневом камне преобладают грамположительные волокнистые микроорганизмы. Грамположительные кокки располагаются по периферии камня и особенно там, где идут нагноительные процессы. В поверхностных слоях поддесневого камня содержатся волокнистые грамотрицательные микроорганизмы, а в средних и глубоких - грамположительные. Согласно Пахомову Г.Н. (1982), выделяют в камне три зоны - ядро, периферическую часть камня и его внутреннюю поверхность. В ядре камня содержится большое количество грамположительных волокнистых микроорганиз­мов Actinomyces и Leptotrishia. Грамотрицательные кокки встречаются редко. Внутренняя поверхность камня не содержит микроорганизмов. Зона, прилегающая к камню, включает главным образом грамотрица­тельные кокки и палочки.
Зубные отложения, особенно бляшка, способны концентрировать кальций; его содержание в бляшке в 20 раз больше, чем в слюне. У лиц с интенсивным образованием зубного камня в ранней бляшке находит­ся в три раза больше фосфора, чем у субъектов, не склонных к образо­ванию зубного камня. Это обстоятельство позволяет считать, что фос­фор является наиболее активным элементом камнеобразования.
В основе механизма минерализации зубной бляшки лежат процес­сы связывания ионов кальция с протеинполисахаридными комплекса­ми органического матрикса и осаждения кристаллических солей фос­фата кальция. Вначале кристаллы образуются в межклеточном матриксе и на бактериальных поверхностях, а затем и внутри бактерий. Пер­воначально минеральные ионы осаждаются вдоль внутренней поверхности бляшки, прилегающей к зубу на участках скопления кокков, за­тем отложения увеличиваются, и образуется твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями бактериального содер­жания и окрашивающих свойств бляшки. При этом наблюдается уве­личение нитевидных и волокнистых микробов. Начало и скорость ми­нерализации зубной бляшки не одинаковы у различных индивидуумов и на различных зубах у одного и того же субъекта.
Существует несколько теорий, рассматривающих механизмы минера­лизации зубной бляшки. Большинство исследователей придерживаются слюнной теории, в соответствии с которой осаждение минералов проис­ходит в результате местного повышения степени насыщения ионами кальция и фосфата, которая может быть обусловлена рядом причин. Так, повышение рН слюны вызывает осаждение солей фосфата кальция. Во­дородный показатель может повышаться из-за потери углекислого газа и образования аммиака в зубной бляшке бактериями. Соли ротовой жид­кости находятся в растворенном состоянии благодаря угольной кислоте. Как только слюна из протоков попадает в полость рта, избыток угольной кислоты улетучивается, а соли, бывшие в растворе, выпадают в осадок. Для отложения зубного камня необходим застой слюны и наличие крис­таллизационного центра. Застой слюны изменяет ее поверхностное натя­жение, а это снижает ее способность удерживать известь в растворе. Со­ли извести выпадают из раствора и участвуют в минерализации зубной бляшки. В основе другой теории лежит представление о качественных и количественных изменениях слюны в смысле нарушения связи ио­нов кальция с белковыми коллоидами. Коллоидные протеи­ны в слюне связывают ионы кальция и фосфора и сохраняют перенасы­щенный раствор по отношению к фосфату кальция. При усилении за­стоя слюны коллоиды распадаются, перенасыщенное состояние не со­храняется, что ведет к осаждению фосфата кальция. Наконец, третья возможность реализуется, когда фосфатаза высвобождается из зубной бляшки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий и приво­дит к осаждению фосфата кальция, гидролизуя органические фосфаты в слюне и таким образом, повышая концентрацию свободных ионов фос­фата. Другой фермент - эфираза, присутствующий в кокках, волокнис­тых микроорганизмах, лейкоцитах, макрофагах и эпителиальных клет­ках зубной бляшки, также может положить начало минерализации пу­тем гидролиза жирных эфиров в свободные жирные кислоты. Жирные кислоты образуют с кальцием и магнием мыла, которые позже превра­щаются в менее растворимые соли фосфата кальция.
В образовании зубного камня существенную роль играют микро­организмы. Так, минерализация бляшки происходит внеклеточно вокруг грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, но может начаться и внутриклеточно в некоторых грамположительных бактериях. Она протекает до тех пор, пока не затвердеет матрикс и бактерии. Некоторые исследователи считают, что бактерии бляшки (лептотрихии, актиномицеты) активно участвуют в ее минерализа­ции, образуя фосфатазы, захватывая и удерживая минералы ротовой жидкости, изменяют рН бляшки. Преобладает мнение, что микроор­ганизмы вовлекаются в данный процесс только пассивно, фактически затвердевают вместе с другими компонентами бляшки. Нежизнеспо­собные бактерии затвердевают легче, чем жизнеспособные, и было сделано предположение, что нежизнеспособные микроорганизмы не­обходимы для процесса минерализации.
Следует отметить определенную связь между количеством выделяе­
мой железами слюны и быстротой и интенсивностью отложения наддесневого зубного камня. Известно, что в норме суточное количество выделяемой слюны в среднем равно 1,5-2 литра. При превышении этого количества осаждение известковых солей и отложение зубного камня происходит более интенсивно. Установлена также обратно пропорциональная зависимость между количеством камня и содержанием пирофосфата в слюне околоушной железы.
На образование зубного камня определенное влияние оказывает ди
ета. Образование камня зависит больше от консистенции пищи, чем от ее содержания. Осаждение камня задерживается грубой, очищающей
пищей и ускоряется мягкой.
Диеты, обогащенные сахарозой, при которых увеличивается бляш­ка, не влияют на образование камня. Содержание витамина А и каль­ция выше у людей, склонных к образованию камня, чем у лиц, у кото­рых камень не образуется; повышенное содержание камня связывают и с эмоциональными состояниями человека. Рассматривая зубной камень и зубной налет с точки зрения этиологии болезней пародонта, следует отметить, что бляшка более агрессив­на, чем камень. Несмотря на шероховатую поверхность, как поддесне-
вой камень, так и наддесневой зубной камень в меньшей степени способствуют возникновению воспалительных процессов в пародонте. Гин­гивит встречается и при отсутствии камня, а образование бляшки при­водит к воспалению десны даже тогда, когда удален зубной налет. Одна­ко бывает трудно оценить действие камня и бляшки в отдельности на десну, потому что камень всегда покрыт неминерализованным слоем бляшки. Наблюдается тесная корреляция между наличием камня и рас­пространенностью гингивита, но она не столь высокая, как между бляш­кой и гингивитом. Развитие камня ведет лишь к незначительному уси­лению воспаления десен. У молодых индивидуумов состояние пародон­та определяется накоплением бляшки, у взрослых наоборот - наличием камня, когда и его количество, и распространенность заболеваний пародонта идентичны. У взрослых исключительно редко можно обнаружить пародонтальный карман без камня (хотя в некоторых случаях он может быть микроскопических размеров), и участок наиболее выраженного воспаления в стенке кармана прилежит к камню. Не бляшка, находяща­яся на поверхности камня, является главным раздражителем тканей пародонта, а лежащая под ней отвердевшая часть - фактором, стимулиру­ющим воспаление. Она не раздражает десну непосредственно, но обес­печивает определенный очаг для постоянного накопления бляшки.
Поддесневой камень может быть скорее продуктом, чем причиной
образования пародонтальных карманов. Бляшка вызывает воспаление десны, которая начинается с момента ее образования, а карман является надежным прикрытием для накопления бляшки и бактерий. Повышен­ное выделение десневой жидкости, связанное с воспалением десны, обеспечивает выход определенного количества минералов, которые пре­вращают постоянно накапливающуюся бляшку в поддесневой камень.
ДИНАМИКА ОБРАЗОВАНИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Разберем последовательность событий, приводящих к образованию зубных отложений:
Неудовлетворительная индивидуальная гигиена, выражающаяся
в формальном осуществлении гигиенических процедур, вызывает, с од­
ной стороны, ложное мнение самого индивидуума о выполнении гигие­нических мероприятий, с другой стороны, она обуславливает образова­
ние зубной бляшки, на поверхности которой идет формирование, на­копление мягкого зубного налета и его постепенное распространение на поверхности зубов.
Под воздействием микрофлоры и продуцируемых ею экзо- и эндотоксинов, продуктов их распада, на фоне увеличения вязкости слю­ны и ее неспособности выполнять свою очищающую, вымывающую и омывающую функции, при которых устраняются остатки пищи, микроорганизмы и мягкий зубной налет, происходит постепенная его мине­рализация и превращение в твердый зубной камень. Далее действие может развиваться в 3 направлениях:
2.1. на фоне значительного мягкого налета образуется незначительный
наддесневой зубной камень, который за короткое время разрушает зубодесневую борозду и, проникая в периодонт, формирует поддесневой зуб­ной камень, который интенсивно растет внутрь по корню, разрушая связочный аппарат периодонта, межальвеолярные перегородки, приводит к образованию зубодесневого кармана, а в последующем и костного карма­на, запуская тем самым, зарождение и развитие заболеваний пародонта, начиная с гингивита, который постепенно переходит в пародонтит;
2.2. при незначительном, постоянном «обновляющемся» мягком на­лете, выраженный зубной камень без разрушения зубодесневой борозды;
2.3. наддесневой зубной камень с проникновением в периодонт и формирование поддесневого зубного камня.
КАРИЕСОГЕННЫЕ СВОЙСТВА ЗУБНОГО НАЛЕТА
И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ КАРИЕСА ЗУБОВ
Миллер (1890) впервые доказал, что в патогенезе кариеса зубов решающ
ую роль играет процесс ферментации углеводов под действием бакте­рий полости рта с образованием кислот; последние растворяют кальция фосфат эмали и дентина, что приводит к возникновению кариозной поло­сти. Установлено, что зубной налет, благодаря скоплению микроорганиз­мов, способен легко и быстро превращать углеводы в кислоту. Как пока­зали исследования Geddes (1975), «отдыхающая» зубная бляшка имеет рН, находящийся в слабокислой области. Химический анализ выявил присутствие в таком зубном налете лактата, ацетата, пропионата в малых количествах и бутирата. Спустя 5 мин. после приема сахара общее коли­чество кислот возрастает, что наиболее характерно для лактата. Прием глюкозы оказывает аналогичное действие. Через час после приема сахара в зубном налете остается повышенное содержание кислот. Наибольшему  снижению рН соответствует максимальное увеличение концентрации мо­лочной кислоты. Вероятно, что кариесогенные свойства зубного налета связаны именно с молочной кислотой, способной растворять кальций, входящий в состав слюны или зуба, даже в те периоды, когда рН подни­мается выше критичной величины. Образование различных кислот в зубном налете связано с наличием стрептококков, которые являются наибо­лее сильными кислотообразователями зубного налета, образуют почти  исключительно молочную кислоту. Лактобациллы наряду с молочной  кислотой могут образовывать пропионовую, уксусную и масляную кис­лоты. Нейссерии и вейлонеллы превращают молочную кислоту в пропио­новую и уксусную, а углекислый газ воду - в пировиноградную и уксус­ную кислоты. Молочную кислоту, кроме стрептококков, образуют коринебактерии, бактерионеллы, актиномицеты и лептотрихии. Пропионовую кислоту образуют Propionibacterium, а Bacteroides oralis, Fusobacterium образуют муравьиную, уксусную, пропионовую и масляную кислоты.
Значение рН в зубном налете зависит не только от скорости про­дукции органических кислот, но также и от доступа слюны к нему. Как известно, слюна содержит значительное количество бикарбонатов, спо­собных нейтрализовать кислоты, поэтому зубной налет, в наибольшей степени контактирующий со слюной, имеет и более высокие значение рН. Замечено, что на верхней челюсти самое низкое значение рН на­блюдается в области резцов, а на нижней - премоляров. У большинст­ва людей кислоты образуются при ферментации сахарозы, но нередко встречаются индивидуумы, в зубном налете которых находятся микро­организмы, способные ферментировать ксилит.
Итогом локального и длительного снижения рН под зубными отложе­ниями является деминерализация твердых тканей зубов, проявляющаяся в виде начального кариеса с последующим развитием деструктивных форм.
Большое значение в прогрессировании данного процесса имеют ферменты зубного налета. Как уже отмечалось выше, в зубном налете обнаружено свыше 50 различных ферментов, многие из которых обла­дают декструктивным действием на ткани зуба. Из таких ферментов наибольшее внимание привлекают протеолитические, продуцируемые самыми разнообразными микроорганизмами. При гистологическом ис­следовании эмали Bodecker (1906) доказал, что ламеллы, разделяющие эмалевые призмы и содержащие органические вещества, способны рас­творяться под действием некоторых факторов и тем самым способство­вать глубокому распространению кариозного процесса.
Дальнейшие исследования позволили прийти к выводу, что одним из этапов развития кариозного поражения является воздействие протеолитических ферментов микроорганизмов, в результате чего разрушаются ла­меллы, органические призменные оболочки, эмалевые пучки и внутрикле­точное вещество, то есть коллагеновый опорный каркас. Воздействие протеиназ облегчает доступ и глубокое проникновение микроорганизмов в глубь эмали с одновременным растворением оксиапатита под действием кислот. Наряду с протеолитическими ферментами в разрушении эмали существенную роль играют различные сульфатазы. Как известно, органи­ческие структуры эмали содержат в своем составе различные мукопротеосульфаты, а также гликозаминогликаны. Сульфатазы, отщепляя неоргани­ческий сульфат, вызывают разрушение органического каркаса эмали и дентина. Участие фосфатаз в развитии кариозного процесса подтвержда­ют многочисленные данные о противокариозном действии пищевых фос­фатов, которые обладают способностью ингибировать фосфатазы.
ВЛИЯНИЕ ЗУБНОГО НАЛЕТА НА ПРОНИЦАЕМОСТЬ
И РАСТВОРИМОСТЬ ЭМАЛИ
Проницаемость твердых тканей зуба имеет большое значение для физиологии этого органа, поскольку обеспечивает процесс реминерализации и созревания эмали. В еще большей степени проницаемость важна в патогенезе кариеса зубов.
Данные литературы свидетельствуют о том, что при кариесе зубов весьма существенно возрастает проницаемость эмали по отношению к минеральным и органическим веществам (Г.А. Леус, 1977). Важней­шим фактором, определяющим повышение проницаемости эмали, яв­ляется зубной налет. Детальное исследование его влияния на проница­емость твердых тканей зуба было проведено в экспериментах на соба­ках с использованием метода микроавторадиографии с пластмассовы­ми каппами, надеваемыми на зубы. Автор доказал, что в участках кон­такта зубного налета с эмалью проницаемость эмали и дентина для ра­диоактивного лизина повышается. Было выяснено, что кариесогенный зубной налет увеличивает проницаемость твердых тканей зуба на 82%, то есть в 1,8 раза. В присутствии сахарозы зубной налет увеличивает проницаемость твердых тканей зуба в 2,8 раза.
Изучены эмалерастворяющие свойства зубного налета человека. Для этого использовали радиоактивную (по 45 Са) порошкообразную эмаль зубов человека. Инкубация такой эмали в присутствии зубного налета, фосфатного буфера и глюкозы приводит к растворению мине­ральной части эмали, последовательно возрастающему со временем. Результаты исследования свидетельствуют, что кислотообразующие и эмалерастворяющие свойства зубного налета не являются равнознач­ными показателями, поскольку эмалерастворяющие свойства определяются не только наличием кислот, но и других соединений, способствующих растворению оксиапатита (хелаторы, ферменты). Было выяс­нено, что самое сильное ингибирование кислотообразующих свойств зубного налета оказывает цетавлон, тогда как эмалерастворяющие свойства в большей мере снижаются в присутствии натрия фторида.
Таким образом, одним из центральных мест профилактики кариеса зубов наряду с применением эндо- и экзогенных средств является тщательное очищение зубов от зубных отложений и профилактика их об­разования в дальнейшем.
РОЛЬ МИКРООРГАНИЗМОВ ЗУБНОГО НАЛЕТА
В ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Микроорганизмы пародонтальной бляшки играют роль экспозици­онного фактора в происхождении и развитии заболеваний пародонта. Доказано, что сами микроорганизмы и продукты их жизнедеятельнос­ти могут преодолевать эпителий пародонта, подвергающийся много­численным микротравмам - неизбежному следствию его функции, и 'воздействовать на органы периферической иммунной системы. Некоторые бактериальные компоненты микробной бляшки при воздействии их на пародонт способны вызывать воспалительную реакцию с выра­женными признаками реакции гиперчувствительности. Установлено, что антигены вызывают воспалительные явления в пародонте при мно­гократном их нанесении даже на неповрежденную десну эксперимен­тальных животных. У больных с патологией пародонта в крови обнару­живают специфические антитела против микроорганизмов микробной бляшки, выявляются реакции гиперчувствительности в присутствии ряда антигенов микробной бляшки.
Компонентами зубного налета обязательно являются эндотокси­ны, ферменты, гемотоксические факторы и различные антигенные субстанции, обладающие свойствами вызывать и ускорять деструк­цию тканей пародонта.
Эндотоксин - полисахарид из стенки грамположительных бакте­
рий. Он способен проникать даже сквозь интактную маргинальную дес­ну (в десневой бороздке) и активировать систему комплемента, что мо­жет сопровождаться высвобождением лизосомальных ферментов, спо­собных повреждать ткани пародонта. Эндотоксины могут также стиму­лировать гиперсекрецию гистамина и гепарина. Гистамин - потенци­альный вазоактивный амин, увеличивающий проницаемость сосудов, что может приводить к образованию гиперемии и отеку десен. Гепа­рин усиливает резорбтивное действие эндотоксина на костную ткань.
Ферменты микроорганизмов. Максимальные концентрации ферментов обнаруживают в содержимом десневой бороздки. Некоторые из них способны разрушать межклеточный матрикс эпителия десны, прилегающий к зубу, обеспечивая, таким образом, проникновение мик­роорганизмов в подлежащую ткань. Ферменты бляшки могут способст­вовать появлению в антигенном спектре пародонта несвойственных ему тканевых антигенов. Трудность исследований механизма их действия заключается в том, что подобные ферменты имеются и в нормальных условиях. Среди основных ферментов следует выделить коллагеназу, гиалуронидазу, хондроитинсульфатазу и различные виды протеаз.
Гемотоксические факторы также продуцируются микроорганизмами зубного налета. Эти факторы способны вовлекать полиморфноядерные лейкоциты в ответную реакцию воспаления тканей пародон­та. Об этом свидетельствует тот факт, что в десневой бороздке при обна­ружении лейкоцитов всегда определяются и гемотоксические факторы. Кроме этого, непосредственно поражают ткани пародонта и конечные продукты обмена веществ, в частности, аммиак, индол, сероводород.
Соотношение стадий развития зубных отложений с изменениями состояния пародонта можно представить следующим образом (С.Б. Улитовский, 1999):
1
стадия. Зубная бляшка.
Состояние пародонта в норме, без патологических изменений.
2
стадия. Мягкий налет.
Состояние пародонта зависит от степени его (налета) выраженнос­ти, места образования и характера распространения: либо отсутствует его влияние на ткани пародонта, либо имеют место различные степени выраженности гингивита, в том числе и возрастающее воспаление меж­зубного сосочка.
3 стадия. Твердый зубной налет.
Всегда влияет на состояние пародонта, от воспаления, атрофии до склерозирования с различной степенью деструкции (резорбции межальвеолярных и корневых перегородок).
4 стадия. Мягкий зубной налет с незначительным наддесневым зуб­
ным камнем (начальная стадия его формирования), не сопровождающаяся разрушением зубодесневой борозды. Развивается гингивит с воспалением прилегающей десны и межзубного сосочка, их гиперемией и кровоточивостью первой степени (на рентгенограмме - начинающаяся деструкция вершин межальвеолярых перегородок).
5
стадия. Выраженный наддесневой камень (стадия интенсивного
роста наружу) без разрушения зубодесневой борозды. Развивается гингивит с более выраженными явлениями воспаления, гиперемии и цианотичности прилегающих к зубу мягких тканей. Крово­точивость десны первой-второй степени. Несмотря на еще сохраняющу­юся целостность зубодесневой борозды, рентгенологически определяет­ся прогрессирующая резорбция вершин межальвеолярных перегородок.
6 стадия. Выраженный наддесневой камень с разрушением зубодес­невой борозды.
Все явления, свойственные предыдущей стадии, с началом разруше
ния зубодесневой борозды, проникновением инфекции в периодонт и ростом камня внутрь по корню, начинается формирование пародонтального кармана.
7
стадия. Начальная стадия формирования поддесневого камня
(стадия начального роста внутрь). Внешние признаки мало, чем отличаются от явлений, приведенных в предыдущем пункте. Однако если масса растущего камня будет зна­чительнее, то выраженность всех проявлений будет сильнее.
8
стадия. Средняя стадия развития поддесневого зубного камня
(стадия выраженного роста внутрь).
Основные процессы перемещаются снаружи внутрь пародонта. Появляется выраженный пародонтальный карман (4-7 мм), идут активно
процессы резорбции межальвеолярных перегородок, в процесс может быть вовлечена межкорневая перегородка. Может начаться формирова­ние костного кармана. Зубной камень захватывает до 1/2 длины корня.
9 стадия. Выраженная стадия образования поддесневого камня (стадия интенсивного роста внутрь). Изменения предшествовавшей стадии усиливаются: пародонтальный карман более 7 мм, вплоть до верхушки корня. Выраженная ре­зорбция межальвеолярных перегородок, при наличии костного кармана его дно достигает верхушки корня. Однако даже на этой стадии межкорневая перегородка может сохраняться. Процесс идет по одной или не­скольким сторонам, далеко не всегда вовлечены все стенки альвеолы, за счет чего зуб более длительное время сохраняет свою устойчивость. Из имеющегося пародонтального кармана выделяется серозно-гнойный экссудат, его количество и характер определяются интенсивностью про­цесса. Зубной камень захватывает более 1/2 длины, вплоть до верхуш­ки, но далеко не всегда распространяется по всем поверхностям корня, чаще по одной или двум. Толщина, величина и глубина поддесневого камня зависят от многих внешних и внутренних причин.
Итак, скопление зубных отложений приводит к развитию, как деминерализации твердых тканей зубов, так и хронических заболеваний пародонта: обильному притоку малых лимфоцитов и моноцитов в его соединительную ткань, высвобождению при трансформации лейкоцитов лимфокинов, приводящих к периодонтальной деструкции, стимулированию лейкоцитов периферической крови к выделению остеокластического активирующего фактора, а макрофагов - к образованию коллагеназы. Кро­ме того, значение в патогенезе заболеваний пародонта имеют гумораль­ные и клеточные факторы иммунитета, отмечается непосредственная связь местных изменений с общим состоянием организма. Поэтому свое­временное и тщательное удаление зубных отложений является неотъем­лемой частью как стоматологической, так и общемедицинской санации.
С целью профилактики образования зубных отложений рекомендует­ся не избегать приема жесткой пищи, пользоваться во время акта жевания правой и левой сторонами челюсти в равной мере и заканчивать прием пи­щи фруктами или сырыми овощами, богатыми клетчаткой, что обуславли­вает их применение как естественной зубной щетки. Необходим система­тический уход за полостью рта, при этом очень важен правильный инди­видуальный подбор средств и предметов гигиены, обучение пациента пра­вилам их использования. С целью профилактики необходимо не менее 2 раз в год проводить осмотры полости рта, формировать и стимулировать мотивацию пациента к осознанному, а не формальному отношению к лич­ной гигиене полости рта.
Stomat-On
Яндекс.Метрика