Stomat-On
Яндекс.Метрика
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Цель обследования больного - установление диагноза на основании тщательного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования.
Обследование стоматологического больного включает этот комплекс исследований, проводимых врачом для оценки как его общего состояния, так и выявления наличия заболеваний. На основании полученных данных исследований определяются общие и местные этиологические и патогенетические факторы заболевания. Диагностика заболевания является одной из важнейших составляющих врачебной специальности. От умения обследовать стоматологического больного зависит в дальнейшем постановка диагноза по различным нозологическим формам заболевания. Обследование больного имеет своей целью не только установление характера и степени анатомических изменений, но и выяснение состояния функции органа. Конечной целью клинического обследования является правильная постановка диагноза, что необходимо для целенаправленного лечения больного.
Обязательным условием в достижении поставленных целей является сбор фактического материала. При обследовании стоматологического больного акцент делают на важности последовательности методов его проведения.
Обследование больного, как правило, начинается с опроса, выяснения жалоб и анамнеза заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваний, аллергологического статуса. Данные опроса позволяют врачу с самого начала предположить правильный диагноз (предварительный) и наметить дальнейшие методы обследования.
Опрос. Выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни.
Обследование проводят по всем правилам деонтологии, учитывая особенности личности пациента.
Методы клинического исследования разделяют на основные и дополнительные. Основные состоят из выяснения жалоб, сбора анамнеза, в том числе развития настоящего заболевания, проводимого ранее лечения, его эффекта. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное исследование околочелюстных мягких тканей, органов и костей лицевого и мозгового отделов черепа, определение функций открывания и закрывания рта, движений в височно-нижнечелюстных суставах, осмотр, пальпацию полости рта и ее составляющих, пальпацию и перкуссию зубов. К дополнительным относятся различные инструментальные и лабораторные методы исследования.
Жалобы больных. Больные могут предъявлять жалобы, связанные с процессом в челюстно-лицевой области и относящиеся к сопутствующим заболеваниям. Тщательный и целенаправленный опрос больного позволяет врачу выделить основные и второстепенные жалобы, профессионально оценить их.
Наиболее характерными из них являются жалобы на болевые ощущения, которые могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными или разлитыми, самопроизвольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и с другими раздражениями. Такой характер болей, как острота, специфичность, периодичность и другие особенности, может быть достаточным, чтобы квалифицированному врачу на первом этапе опроса сделать диагностическое предположение.
Болевые ощущения могут различаться по:
· интенсивности
· причине возникновения (самопроизвольная, под действием раздражителей, при глотании, жевании, движении челюсти)
· продолжительности (постоянная или периодическая)
· характеру (тупая, острая, жгучая рвущая)
· локализация (разлитая, локализованная, отдающая в другие области)
Жалобы больного при кариесе могут отсутствовать при скрытой локализации кариеса и бессимптомном его течении. Жалобы на боли в зубе во время еды и при чистке зубов от химических, термических и механических раздражителей характерны для поверхностного и среднего кариеса, при этом боли сразу исчезают после устранения раздражителя. При кариесе в стадии пятна иногда может возникать чувство оскомины от химических раздражителей (ощущение вяжущей, терпкой кислоты во рту). Диагностическое значение имеют жалобы на попадание пищи между зубами, если есть кариозная полость на контактной поверхности зубов. Иногда больные жалуются на эстетический недостаток, когда изменяется цвет эмали при наличии пятен или скрытых кариозных дефектов.
Больной при некариозных поражениях зубов предъявляет 2 основные жалобы:
1/ на гиперестезию (повышенную чувствительность зуба к температурным, химическим и механическим раздражителям),
2/ на косметический дефект в виде изменения цвета и формы коронки зуба, появления пятен или дефектов эмали, чаще на вестибулярной поверхности фронтальных зубов.
Анамнез болезни. Важно уяснить, что стоматологические заболевания являются болезнями целостного организма, и диагностика их должна основываться на общеклинических принципах. Собирая анамнез заболевания, выясняют
возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени:
1.  Когда, где и при каких обстоятельствах возникло заболевание.
2.  С чем связывает больной свое заболевание.
3.  Начало заболевания - острое или постепенное.
4.  Первые симптомы.
5.  Подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента обращения в клинику терапевтической стоматологии и начала настоящего обследования больного. При хроническом течении заболевания необходимо выяснить частоту обострений, причины, их вызывающие, связь между временем года или другими факторами. Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений.
6.  Мероприятия диагностического и лечебного характера по данным истории болезни (старые рентгенограммы, записи в амбулаторной карте и т.д.). Какой диагноз ставился. Продолжительность и эффективность предшествующего лечения.
7.  Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению в клинику терапевтической стоматологии. Находился ли на диспансерном учете, получал ли профилактическое лечение (какое и когда). Последнее обострение (при хронических заболеваниях), время наступления, симптомы, предшествующее лечение.

При опросе больного с кариесом выясняют время появления пятен, боли или дефекта в эмали и дентине. При кариозном процессе пятна появляются после прорезывания зубов, кариозные полости обнаруживают несколько недель или месяцев тому назад. Если зуб ранее лечен, в полости могут быть остатки пломбы. Устанавливают, как развивалось заболевание. Если поражено несколько зубов, уточняют, в течение какого времени они заболели - на протяжении короткого отрезка времени или длительного периода, выясняют, проводилось ли прежде лечение и в какой мере оно оказалось эффективным.
При некариозных поражениях зубов следует установить:
1/ время обнаружения первых признаков заболевания соотносительно со временем прорезывания зуба (до или после прорезывания),
2/ появление новых симптомов,
3/ длительность заболевания
4/ развитие заболевания,
5/ выяснить «причину» заболевания, по мнению больного.
6/ важно выяснить, проводилось ли лечение ранее, какими методами, результаты и эффективность лечения.
Анамнез жизни.  Цель данного этапа заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни, перенесенными заболеваниями.
1.  Место рождения.
2.  Материально-бытовые условия в детстве (где, как и в каких условиях рос и развивался, характер вскармливания и т.д.).
3.  Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и настоящем. Последующие изменения работы и места жительства. Подробная характеристика профессии. Работа в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Режим труда (работа дневная, сменная, длительность рабочего дня). Психологическая атмосфера на работе и в быту, использование выходных дней, отпусков.
4.  Бытовые условия в настоящий момент.
5.  Характер питания (регулярное или нет, сколько раз в день, дома или в столовой), характер принимаемой пищи (достаточность, пристрастие к определенным пищевым продуктам).
6.  Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, количество сигарет в сутки, что курит); употребление спиртных напитков; другие вредные привычки
7.  Перенесенные ранее заболевания, травмы челюстно-лицевой области и подробное описание перенесенных и сопутствующих заболеваний с раннего детского возраста до поступления в клинику терапевтической стоматологии с указанием года перенесенного заболевания, длительности и тяжести возникших осложнений, а также эффективности проведенного лечения. Отдельный вопрос о перенесенных венерических заболеваний, туберкулезе, гепатите.
8.  Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Составить генетическую картину.
9.  Переносимость лекарственных веществ. Аллергические реакции.
Сведения, полученные при сборе анамнеза, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что анамнез должен быть активным, то есть врач должен спрашивать больного целенаправленно, а не выслушивать его пассивно.
В анамнезе жизни при кариесе и некариозных поражениях необходимо выявить этиологический фактор, который мог привести к развитию данного заболевания.
1/ регулярность и правильность проведения гигиены полости рта.
2/ сроки прорезывания молочных и постоянных зубов, их состоянии в момент прорезывания и в ближайшее время после прорезывания.
3/ характер питания (регулярность, витаминная насыщенность, степень твёрдости пищи, частота потребления кислых продуктов и газированных напитков, избыточное потребление сахарозы).
4/ вредные привычки (курение, бруксизм, удержание зубами различных предметов во время работы).
5/ профессиональные вредности (пары кислот и щелочей, абразивы, фтор, радиация, СВЧ-излучение, статическое электричество, работа с компьютерами и промышленными телевизорами, контакт с различными химическими веществами).
6/ определение общего состояния организма ребёнка в период развития зубов (вторая половина беременности, с 6 месяцев до 12 лет жизни ребёнка). Обязательно выявляют перенесённые в этот период следующие патологические состояния:
1) болезни матери во второй половине беременности,
2) детские инфекционные и вирусные заболевания,
3) рахит и другие авитаминозы,
4) токсическая диспепсия,
5) тетания,
7) гемолитическая желтуха на фоне резус конфликта,
8) болезни центральной нервной системы,
9) болезни эндокринной системы (особенно, щитовидной железы),
10) приём лекарств (тетрациклин, витамин D2).
7/ проживание в местности с повышенным содержанием фтора в питьевой воде.
8/ выявляют наличие следующей фоновой патологии у взрослого:
1) болезни щитовидной и половых желёз,
2) желудочно-кишечного тракта,
3) сердечно-сосудистой системы,
4) длительный приём лекарств.
9/ наследственность: при подозрении на наследственный характер заболевания выясняют, не было ли аналогичных заболеваний зубов у родителей и близких родственников.

Объективное обследование складывается из осмотра, пальпации, зондирование и перкуссии.
I.   Осмотр.
При осмотре обращают внимание на:
1.  Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).
2.  Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник).
3.  Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое).
4.  Поведение больного (общительное, спокойное, раздражительное, негативное).
5.  Нарушение конфигурации лица.
6.  Состояние красной каймы губ и углов рта.
7.  Степень открывания рта.
8.  Речь больного (внятная, невнятная)
9.  Кожные покровы и видимые слизистые:
· цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый (указать места окраски на видимых кожных покровах и т.д.);
· депигментация кожи (лейкодерма), альбинизм;
· отеки (консистенция, выраженность и распределение);
· тургор (эластичность) кожи (нормальная, пониженная);
· степень влажности (нормальная, повышенная, сухость). Степень увлажненности слизистой оболочки полости рта;
· сыпи, высыпания (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, корка, трещины, эрозии, язвы, сосудистые звездочки (с указанием их локализации);
· рубцы (их характер и подвижность)
· наружные опухоли (атерома, ангиома) - локализация, консистенция, величина.
10.            Лимфатические узлы:
· локализация и количество прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние, задние), надключичные, лицевые;
· болезненность при пальпации;
· форма (овальные, круглые неправильные);
· поверхность (гладкая, бугристая);
· консистенция (твердая, мягкая, эластичная, однородная, неоднородная);
· спаяны с кожей, окружающей клетчаткой и между собой их подвижность;
· величина (в мм);
· состояние кожи над ними (цвет, температура и т.д.).
II.   План  и  последовательность  осмотра  полости  рта.
У здорового человека конфигурация лица не изменена. Губы достаточно подвижны, верхняя - на 2-3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов. Открывание рта, движение челюстей свободны. Лимфатические узлы не увеличены. Собственно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам, безболезненна.
После общего осмотра наружных отделов челюстно-лицевой области обследуют преддверие рта, затем состояние зубного ряда.
Осмотр начинают обычно с правой половины верхней челюсти, затем осматривают ее левую сторону, нижнюю челюсть слева; заканчивают осмотр на правой стороне в ретро молярной области нижней челюсти.
При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - 8-10 мм, глубоким - более 10 мм.
Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нормальном уровне. Во время обследования уздечек губ и языка обращают внимание на их аномалии и высоту прикрепления.
При оценке зубного ряда обращают внимание на вид прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогенический, микрогнатия, прямой. Отдельно отмечается равномерность смыкания зубов и наличие зубочелюстных аномалий, диастем и трем.
Зубы плотно прилегают друг к другу и, благодаря контактным пунктам, образуют единую гнатодинамическую систему. При осмотре зубов отмечается наличие налета с указанием его цвета, оттенок и локализация пятен, рельеф и дефекты эмали, наличие очагов деминерализации, кариозных полостей и пломб.
III.  Самые  распространенные  клинические  системы  обозначения  зубов.
1. Стандартная квадратно-цифровая система Зигманди-Палмера. Она предусматривает подразделение зубочелюстной системы (зубного ряда) на 4 квадранта по сагиттальной и окклюзионной плоскостям. При записи в карте каждый зуб обозначается графической в сопровождении угла, соответствующему расположению зуба в формуле.
8  7  6  5  4  3  2  1 1  2  3  4  5  6  7  8
8  7  6  5  4  3  2  1 1  2  3  4  5  6  7  8
Формула зуба обозначается его номером. Именно такой вариант зубной формулы представлен в медицинской карте в разделе «Состояние зубов».
2. При записи в карте каждый зуб обозначается буквами и цифрами в следующем порядке: сначала указывается челюсть, затем ее сторона, номер зуба по его расположению в формуле.
ВП8   ВП7   ВП6   ВП5   ВП4 ВП3   ВП2   ВП1 ВЛ1   ВЛ2   ВЛ3   ВЛ4   ВЛ5 ВЛ6   ВЛ7   ВЛ8
НП8   НП7   НП6   НП5   НП4 НП3   НП2   НП1 НЛ1   НЛ2   НЛ3   НЛ4   НЛ5 НЛ6   НЛ7   НЛ8
3. Международная двух цифровая система Виола: зубы делятся на 4 сегмента по сагиттальной и окклюзионной плоскостям. Верхний правый сегмент обозначается как  1, левый верхний -  2, левый нижний -  3, правый нижний -  4. При обозначении сегмента на первое место ставится номер сегмента, затем порядковый номер зуба.
18  17  16  15  14  13  12  11 21  22  23  24  25  26  27  28
48  47  46  45  44  43  42  41 31  32  33  34  35  36  37  38
4. Обозначения отделов полости рта. Для этого используются коды, по принятым ВОЗ стандартам:
01   -   верхняя челюсть
02   -   нижняя челюсть
03 - 08   -   секстанты в полости рта в следующем порядке:
секстант 03   -   верхние правые задние зубы
секстант 04   -   верхние клыки и резцы
секстант 05   -   верхние левые задние зубы
секстант 06   -   нижние левые задние зубы
секстант 07   -   нижние клыки и резцы
секстант 08   -   нижние правые задние зубы.
V.   Обозначения  различных  видов  поражений  зубов.
Данные обозначения вносятся в карту над или под соответствующим зубом:
С     -     кариес
Р     -     пульпит
Pt    -     периодонтит
R     -     корень
Ф     -     флюороз
Г      -     гипоплазия
Кл    -     клиновидный дефект
О     -     отсутствующий зуб
К      -    искусственная коронка
И     -     искусственный зуб

В некоторых случаях возникает необходимость точного обозначения локализации пломбы или кариозной полости на поверхности зуба. Для этого применяется формула зубов с обозначением поверхностей. Схематически это выглядит так, что резцы и клыки имеют 4, а малые и большие коренные зубы - 5 поверхностей.
При этом должна быть оговорена последовательность обозначения поверхностей. Для резцов и клыков губная поверхность обозначается 1, срединная - 2, язычная - 3, боковая - 4. На малых (премолярах) и больших коренных зубах (молярах) счет начинают с жевательной поверхности - 1, затем следуют щечная - 2, передняя - 3, язычная - 4, задняя - 5.

VI.   Зондирование.

Данная процедура осуществляют при помощи зубоврачебного зонда. Это позволяет составить суждение о характере эмали, выявить дефекты на ней. Зондом определяют плотность дна и стенок полости в твердых тканях зубов, а также их болевую чувствительность. Зондирование дает возможность судить о глубине кариозной полости, состояние ее краев.
VII.   Перкуссия.
Метод позволяет определить, имеет ли место воспалительный процесс в околоверхушечных тканях, а так же как осложнения после пломбирования апроксимальной поверхности зуба.
VIII.   Пальпация.
Метод используется для выявления отечности, наличие инфильтрата на альвеолярном отростке или по переходной складке.
Дополнительные   методы   исследования
Для постановки точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики заболеваний зубов необходимо проводить дополнительные методы обследования.
I.   Оценка  гигиенического  состояния  полости  рта.
Важную роль в диагностике и прогнозировании эффективности лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии играет определение уровня гигиены полости рта. Для оценки гигиенического состояния полости рта рекомендуется рассчитать следующие гигиенические индексы (ИГПР).
1. Гигиенический индекс Федорова-Володкиной (в карточке записывается: ГИ ФВ) выражается двумя цифрами, которые определяют количественную и качественную характеристики. Данный индекс определяется по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов (раствором метиленового синего или раствором Писарева-Шиллера).
1.1. Количественная оценка проводится по пятибалльной системе:
окрашивание всей поверхности зуба  -  5 баллов,
3/4  поверхности  -  4 балла,
1/2  поверхности  -  3 балла,
1/4  поверхности  -  2 балла,
отсутствие окрашивания  -  1 балл.
Гигиеническое состояние считается хорошим при количественном значении индекса - 1,0 балл, при значении - 1,1-2,0 удовлетворительным, при значении - 2,1-5,0 неудовлетворительным.
1.2. Качественная оценка:
отсутствие окрашивания  -  1 балл,
слабое окрашивание  -  2 балла,
интенсивное окрашивание -  3 балла.
Гигиеническое состояние считается хорошим при значениях индекса - 1 балл, при значении - 2 удовлетворительным, при значении - 3 неудовлетворительным.
2. Индекс гигиены Green & Vermillion (в карточке записывается: ИГ ГВ). По методике авторов определяется упрощенный индекс гигиены (OHI-S), которая включает в себя индекс зубного налета и индекс зубного камня.
2.1. Индекс зубного налета определяется и рассчитывается по интенсивности окраски поверхности следующих зубов: щечной - 16 и 26, губной -11 и 31, язычной -36 и 46. Количественная оценка индекса проводится по трехбалльной системе:
0  -  отсутствие окрашивания;
1 балл  -  зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба;
2 балла  -  зубной налет покрывает более 1/3, но не более 2/3 по- верхности зуба;
3 балла  -  зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
2.2. Индекс зубного камня определяется и рассчитывается по количеству наддесневых и поддесневых твердых отложений на той же группе зубов: 16 и 26, 11 и 31, 36 и 46.
1 балл  -  наддесневой камень обнаруживается с одной поверхно- сти обследуемого зуба и покрывает до 1/3 высоты коронки;
2 балла - наддесневой зубной камень покрывает зуб со всех сторон  от 1/3 до 2/3 высоты, а также при выявлении частиц поддесневого камня;
3 балла  - при выявлении значительного количества поддесневого
камня и при наличии наддесневого камня, покрывающего коронку зуба более чем 2/3 высоты.
Комбинированный индекс Green-Vermillion рассчитывается как сумма индексов зубного налета и зубного камня. Расчет каждого из показателей осуществляется по формуле:
К ср.   =    Ки /  n
где:
Кср -  общий показатель чистоты зубов
Ки -  показатель степени окраски одного зуба
n  -  количество исследуемых зубов
Гигиеническое состояние считается хорошим при значении индекса - 0,0, при значении - 0,1-1,2 удовлетворительным, при значении - 1,3-3,0 неудовлетворительным.
3. Индекс эффективности гигиены полости рта Podshadley & Halley.
Для оценки этого индекса проводится окрашивание вестибулярных поверхностей 16, 11, 26, 31 зубов и язычных поверхностей 36 и 46 зубов. Обследуемая поверхность зуба условно делится на 5 участков: центральный, медиальный, дистальный, срединно-окклюзионный, срединно-пришеечный. В каждом из участков проводится оценка в баллах:
0 баллов  -  отсутствие окрашивания
1 балл  -  окрашивание любой интенсивности
Индекс эффективности гигиены рассчитывается по формуле:
ИГ = сумма баллов для всех зубов
число обследованных зубов
Гигиеническое состояние при значении индекса - 0 оценивается как отличная гигиена, при значении индекса - 0,1-0,6 как хорошая, при значении индекса - 0,7-1,6 как удовлетворительное, при значении индекса более - 1,7 признается неудовлетворительной.
4. Индекс скорости образования мягкого зубного налета.
Определение скорости образования проводится путем прокрашивания исследуемых поверхностей зубов (зуба) раствором Люголя. Вначале проводится контролируемая очистка поверхностей исследуемых зубов. В дальнейшем в течение 4 дней исследуемых зубов и затем проводится повторное прокрашивание поверхностей тех же зубов.
Оценка степени покрытия этих поверхностей мягким зубным налетом производится по пятибалльной системе. Разность показателей прокрашенности раствором Люголя поверхностей исследуемых зубов между 4 и 1 сутками отражает скорость его образования.
Эта разница, выраженная менее 0,6 баллов, свидетельствует об устойчивости зубов к кариесу, а разница более 0,6 баллов свидетельствует о подверженности зубов кариесу.
II.   Витальное  окрашивание  твердых  тканей  зуба.
Методика основана на повышении проницаемости, в частности крупномолекулярных соединений. Предназначена для выявления пораженных кариесом на ранних сроках его развития. При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализованных твердых тканей  краситель сорбируется, тогда как неизменные ткани не окрашиваются. В качестве красителя обычно используют 2% водный раствор метиленового синего.
Поверхность зубов, подлежащая исследованию, тщательно очищается от мягких зубных отложений тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода. Зубы изолируются от слюны, высушиваются и на подготовленную поверхность эмали накладываются ватные тампоны, пропитанные 2% раствором метиленового синего. По истечении 3 минут краситель удаляют с поверхности зуба с помощью ватных тампонов или полосканием.
По Е.В. Боровскому и П.А. Леусу (1972) различаются легкая, средняя и высокая степень окраски кариозных пятен; это соответствует аналогичной степени активности деминерализации эмали. С помощью градационной десятипольной полутоновой шкалы различных оттенков синего цвета интенсивность окраски кариозных пятен: наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%, а наиболее насыщенная - за 100% (Аксамит Л.А., 1974).
С целью определения эффективности лечения начального кариеса проводят повторное окрашивание через любые промежутки времени.
III.   Определение  функционального  состояния эмали.
О функциональном состоянии эмали можно судить по составу твердых тканей зубов, их твердости, устойчивости к действию кислот и другим показателям. В клинических условиях получают распространение методы оценки устойчивости твердых тканей зуба к действию кислот.
1. ТЭР-тест.
Наиболее приемлем способ В.Р. Окушко (1990). На промытую дистиллированной водой и высушенную поверхность центрального верхнего резца наносится капля 1 нормальной соляной кислоты диаметром 2 мм. Через 5 секунд кислота смывается дистиллированной водой и поверхность зуба высушивается. Глубину микродефекта травления эмали оценивается по интенсивности его прокрашивания 1% раствором метиленового синего.
Протравленный участок оказывается окрашенным в синий цвет. Степень окраски отражает глубину повреждения эмали и оценивается с помощью эталонной полиграфической шкалы синего цвета. Чем интенсивнее окрашивается протравленный участок (от 40% и выше), тем ниже кислотоустойчивость эмали.
2. КОСРЭ-тест (Клиническая оценка скорости реминерализации эмали).
Этот тест предназначен для определения устойчивости зубов к кариесу (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., Рединова Т.Л. и соавт., 1989). Основан на оценке как состояния эмали зубов, так и реминерализующих свойств слюны.
Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищается от налета стоматологическим шпателем и 3% раствором перекиси водорода, обсушивается сжатым воздухом. Затем на нее наносят каплю солянокислого буфера рН 0,3-0,6 всегда постоянного объема. По истечении 1 минуты деминерализующий раствор удаляют ватным тампоном. На протравленный участок эмали зуба также на 1 минуту наносится ватный шарик, пропитанный 2% раствором метиленового синего. Податливость эмали к действию кислоты оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали зуба. Спустя 1 сутки осуществляют повторное прокрашивание протравленного участка эмали зуба без повторного воздействия деминерализующим раствором. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру снова повторяют через 1 сутки. Утрата протравленным участком способности прокрашиваться расценивается как полное восстановление его минерального состава.
Кислотный буфер является деменерализующим раствором. Для его приготовления берут 97 мл 1 нормальной соляной кислоты и 50 мл 1 нормального солянокислого калия, смешивают и доводят объем до 200 мл дистиллированной водой. Для придания большей вязкости к одной части указанного раствора добавляют одну часть глицерина. Повышенная вязкость способствует получению его капли с постоянной величиной соприкосновения с зубом и лучшему удержанию ее на поверхности. Для лучшего визуального контроля деминерализующую жидкость подкрашивают кислым фуксином. При этом деминерализующий раствор приобретает красный цвет.
Степень податливости эмали зубов к действию кислоты учитывают в процентах, а реминерализующую способность слюны исчисляют сутками. Для устойчивости людей к кариесу характерны низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 часов до 3 суток), а для кариесоподверженных характерны высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (выше или равна 40%) и низкая реминерализующая способность слюны (более 3 суток).
IV.   Индекс  интенсивности  поражения  зубов  кариесом.
Интенсивность кариеса определяется по показателю среднего количества кариозных зубов на 1 человека. Интенсивность рассчитывается по индексу  КПУ :  К - кариес,  П - пломбы,  У - удаленные зубы. В зависимости от активности кариозного процесса ВОЗ выделяет 5 степеней:
Интенсивность   кариеса    ( КПУ )
показатели возраст
до  12  лет от 35 лет  до 44 лет
очень  низкая 0,0  -  1,1 0,2  -  1,5
низкая 1,2  -  2,6 1,6  -  6,2
умеренная 2,7  -  4,4 6,3  -  12,7
высокая 4,5  -  6,5 12,8  -  16,2
очень  высокая 6,6  и  более 16,3  и  более
В детском возрасте для конкретизации проведения профилактических мероприятий рекомендуется придерживаться методики Т.Ф. Виноградовой, когда интенсивность кариеса определяется по степени активности кариеса с использованием индексов  кп  (в период временного прикуса),  КПУ + кп  (в период сменного прикуса) и  КПУ  (в период постоянного прикуса).
· Первая степень активности кариеса (компенсированная форма) - такое состояние зубов, когда индекс кп или КПУ + кп или КПУ не превышает показателей средней интенсивности кариеса, соответствующей возрастной группы; отсутствуют признаки очаговой деминерализации и начального кариеса, выявленные специальными методами.
· Вторая степень активности кариеса (субкомпенсированная форма) - такое состояние зубов, при котором интенсивность кариеса по индексам кп или КПУ + кп или КПУ больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы на три сигнальных отклонения. При этом отсутствует активно прогрессирующая очаговая деминерализация эмали и начальные формы кариеса.
· Третья степень активности кариеса (декомпенсированная форма) - такое состояние, при котором показатели индексов кп или КПУ + кп или КПУ превышают максимальный показатель или при меньшем значении КПУ обнаруживаются активно прогрессирующие очаги деминерализации и начальный кариес.
Таким образом, интенсивность кариеса по степени активности оценивается следующими показателями:
1  степень   -   индекс  до  4   (компенсированная)
2  степень   -   индекс  от  4  до  6   (субкомпенсированная)
3  степень   -   индекс  более  6   (декомпенсированная)
V.   Термометрическое  исследование.
При термометрии определяют реакцию тканей зуба на действие термических раздражителей.
Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуры ниже 5-10°С и выше 55-60°С.
Для проверки реакции зуба на холод может быть использован холодный сжатый воздух. Однако при этом иногда трудно определить, какой именно зуб реагирует на термический раздражитель.
Более объективно, когда вносят в кариозную полость или прикладывают к зубу ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду.
В настоящее время рекомендуется использование специальных хладоагентов (например, Coolan), направляя тонкую струю из спрея на испытуемый зуб.
VI.   Электроодонтометрия  (ЭОМ).
С помощью этого метода определяется порог чувствительности пульпы зуба к электрическому току, что отражает жизнеспособность пульпы. Минимальная сила тока, которая вызывает раздражение ткани, называется порогом раздражения. Электроодонтометрия особенно важна для исключения осложненного кариеса. Метод также может использоваться для проверки глубины анестезии.
Исследование производят с чувствительных точек: у резцов с режущего края, у премоляров и моляров с бугров.
Интактный зуб реагирует на токи от 2 до 6 мкА. При развитии патологических процессов порог раздражения (электровозбудимость) изменяется. Когда порог чувствительности пульпы понижается, то цифровые показатели увеличиваются. Выраженное понижение чувствительности пульпы зуба до 35 мкА имеет место при остром глубоком кариесе; до 70 мкА пульпа жизнеспособна, а больше 100 мкА полный некроз пульпы. Каждый зуб исследуется 2-3 раза, после чего вычисляется среднее показатели силы тока.
Метод определения чувствительности пульпы зуба к электрическому току достаточно информативен, однако необходимо учитывать, что его проведение может дать ложно-отрицательную реакцию в следующих случаях:
· при обезболивании зуба;
· в случае, если пациент находится под воздействием анальгетиков, наркотиков, алкоголя или транквилизаторов;
· при незавершенном формировании корня или его физиологической резорбции (в этих случаях нервные окончания пульпы недостаточно сформированы либо находятся в стадии дегенерации и реагируют на гораздо более высокую силу тока, чем пульпа здорового зуба);
· после недавно перенесенной травмы данного зуба (из-за сотрясения пульпы);
· при неадекватном контакте с эмалью (через пломбу из композита);
· при сильно кальцифицированном канале.
Полный текст лекции скачайте по ссылке

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА